Mulhouse
L’éducation à la santé et le lien
social : indissociables
entretien avec Christine Bour Maeder, infirmière
et ethnologue
Accompagnement des personnes malades et
dépendantes
Le Haut-Nyonsais soigne ses aînés
Véronique Berkani, journaliste
Bretagne
Lorient parie sur la participation pour sa politique de santé
publique
entretien avec Sabrine Evano, éducatrice
de santé
Nord-Pas-de-Calais
Le Pari, un lieu d’écoute et de soins
Sabrina Costanzo, journaliste
Le réseau des actions locales de
santé
Sabrina Costanzo, journaliste
Débats
Politiques publiques
La santé publique séduite, mais pas totalement
convaincue
entretien avec Vincent Baudot, consultant
Opinion
Subversive, la santé communautaire ?
Philippe Lefebvre, médecin
Conférences
L’exemple de la remunicipalisation
du service de l’eau de Grenoble
Raymond Avrillier
> L'ARTICLE DU
MOIS
Élus et santé
" Votre santé nous intéresse "
Sabrina Costanzo, journaliste
Peu de compétences
et quelques réticences : les hommes politiques locaux
ont pendant longtemps été absents du champ de
la santé. Aujourd’hui, les élus volontaires
semblent de plus en plus nombreux à s’engager sur
cette voie.
Les collectivités territoriales ont des compétences
restreintes dans le champ de la santé. Les évolutions
législatives récentes (lire encadré ci-dessous)
semblent souffler le chaud et le froid entre plus de place accordée
aux établissements, professionnels et élus locaux
et recentralisation des compétences, entre ce qui est
prévu dans les textes et la réalité. "
Avec la création des programmes régionaux de santé
publique et des groupements régionaux de santé
publique, la loi santé publique affiche la volonté
de travailler avec les collectivités locales. Mais il
y a trop peu de représentants des collectivités
locales dans les groupements régionaux ", estime
Laurent El Ghozi, adjoint (PS) au maire de Nanterre chargé
de la santé, de la prévention et des personnes
handicapées et président de l’association
Élus, santé publique et territoires (lire l’encadré
ci-dessous). Pour l’élu, " les villes et les
autres collectivités locales doivent prendre toute leur
place dans l’ensemble des lieux de concertation, de décision
et d’élaboration des programmes de santé
publique. " Ainsi, en matière de santé, bien
des élus locaux se contentent de faire ce que prévoient
les textes, sans chercher à agir sur ce que l’État
affiche comme relevant de sa seule responsabilité. D’autant
qu’avec les transferts de compétences, les élus
ne sont guère enclins à s’attribuer volontairement
une charge de travail et des coûts supplémentaires.
À une législation peu incitative, s’ajoutent
certaines réticences. Les élus, à l’image
de l’ensemble de la société française,
restent encore largement acquis à l’idée
que la santé appartient aux médecins, aux experts.
Autre frein, plus politique celui-là, évoqué
par Alain Roméro, vice-président (PS) de la communauté
d’agglomération Béziers Méditerranée,
en charge du médico-social : " Quand on parle de
médico-social, le mot social a une dimension irritante.
Car on se situe au-delà du vaccin, dans le domaine de
l’accès au soin, ce qui renvoie à des choix
qui ne sont pas toujours faciles à assumer pour un élu
dans le domaine de l’accompagnement des plus démunis.
" Et pour ce qui est de la santé communautaire,
le pas à franchir est encore plus grand. Nombreux sont
les élus qui éprouvent des réticences à
s’engager dans ce type d’actions, non seulement
car ces démarches sont assez lourdes à mettre
en place, mais aussi parce que les élus veulent éviter
de s’exposer à la parole des habitants. "
Si les élus ont envie que les habitants leur
parlent de leur santé, ils redoutent en revanche que
ces derniers leur parlent de leurs conditions de vie, les mettant
ainsi face à leurs responsabilités car, dans ce
cas, les politiques ne peuvent pas se dédouaner, même
s’ils ne sont pas médecins ", constate Laurent
El Ghozi. Les élus manquent aussi, et surtout, de savoir-faire.
" Les Ateliers santé ville montrent que, lorsque
l’on donne aux élus un cadre méthodologique
et un appui technique, ils s’engagent ", tempère
Laurent El Ghozi.
Agir sur les déterminants de
la santé
Les Ateliers santé ville semblent en effet avoir créé
une dynamique, qui ne concerne certes que des territoires en
contrat de ville, mais qui est de nature à faire tache
d’huile. Ceci d’autant plus que depuis quelques
années, on peut constater que les élus semblent
prendre conscience que les enjeux en matière de santé
publique sont avant tout locaux. Lors des crises sanitaires,
ce sont eux qui sont en première ligne. L’affirmation
croissante des communes dans les politiques de santé
se constate aussi par la volonté des villes de se fédérer
autour de cette thématique. Le développement du
réseau Villes-santé de l’Organisation mondiale
de la santé crée en 1987 et la création,
en 2005, de l’association Élus, santé publique
et territoires en témoignent. L’implication des
élus en matière de santé relève
donc de la volonté politique. Monique Valaize, adjointe
(UMP) au maire de Béziers à la santé, argue
dans ce sens : " Béziers dispose d’un service
de santé communal traditionnellement fort. Mais si ce
service est allé en se renforçant, c’est
aussi parce que les maires et adjoints santé qui se sont
succédés ont toujours affiché la volonté
de le développer. " (voir Territoires n° 365,
février 1996) Pour Laurent El Ghozi, " les élus
doivent être volontaires, c’est à eux de
dire “votre santé nous intéresse, voyons
ensemble comment faire pour que ça aille mieux”
". Car, si les élus ont peu de compétences
dans les champs médicaux et en matière de traitement
des maladies, ils détiennent en revanche des leviers
importants pour agir sur la santé des habitants. "
La santé publique concerne aussi le travail sur les déterminants
de santé (logement, travail, conditions de vie, loisirs),
autant de domaines d’intervention qui concernent des champs
de compétences municipaux ", affirme Laurent El
Ghozi. Les élus locaux s’engagent de plus en plus
sur ces questions et ce à toutes les échelles
de territoires. La communauté d’agglomération
Béziers Méditerranée dispose d’un
réseau médico-social qui est né au sein
du service communal de santé publique de la ville de
Béziers. " La santé et l’hygiène
ne pouvaient être des compétences communales déléguées
à la communauté d’agglomération.
Le réseau a donc été scindé en deux,
et seul le champ médico-social a été inclu
dans les compétences de la communauté d’agglomération
", explique Alain Roméro. Le réseau est intégré
dans la direction du renouvellement urbain et de la cohésion
sociale. Il fonctionne par commissions thématiques, composées
de personnes issues du milieu social et de la santé.
Le coordinateur assure l’interface entre les commissions
et les élus et accompagne leur décision. "
Le réseau a une zone d’intervention qui dépasse
les frontières de l’agglomération ",
précise Monique Valaize. " Il est un atout pour
la ville, car il va au-delà de ses compétences.
" Les collectivités apparaissent donc comme un relais
indispensable pour la déclinaison locale des priorités
de santé publique. Mais, au-delà d’une déclinaison
locale, certains, comme Laurent El Ghozi, estiment qu’une
déclinaison micro-locale est encore plus adaptée.
" Je pense que l’échelon pertinent se situe
sur des unités territoriales qui regroupent entre cinq
et quinze mille personnes. La population y est homogène
et les problématiques de santé peuvent y être
plus facilement repérées et priorisées.
C’est aussi à cette échelle que les ressources
en professionnels de santé, éducatifs et sociaux
sont les plus riches, car plus proches du terrain. Cette échelle
de territoire permet aux populations de se saisir plus facilement
des problématiques de santé qui les concernent.
Or, le développement de la santé publique passe
par la modification des comportements et par la prise de conscience
de la part de la population qu’elle est concernée
et qu’elle a autant à faire que les médecins.
En matière d’espérance de vie, 20 % revient
au médical et 80 % appartient à chacun de nous.
"
Le comité interministériel des villes du 9 mars
2006, en lançant les nouveaux contrats urbains de cohésion
sociale (CUCS), où la santé a été
définie comme une priorité, a entériné
la généralisation des Ateliers santé ville
(ASV) à tous les quartiers en politique de la ville.
160 ASV devraient ainsi être créés. Autre
évolution à prévoir, une plus grande prise
en compte de la dimension territoriale et une association plus
étroite des établissements, des professionnels,
des élus et des usagers figureraient parmi les priorités
devant prévaloir à l’élaboration
des schémas régionaux d’organisation sanitaire
(Sros). Au rang des dispositions plus anciennes, la loi relative
aux responsabilités locales du 13 août 2004 prévoit
pour les régions l’expérimentation en matière
d’équipements sanitaires et a renforcé leurs
missions en matière de formation. Concernant les départements,
la loi recentralise les politiques de vaccination, de prévention
de la tuberculose, de la lèpre, des infections sexuellement
transmissibles et du cancer, missions qui leur avaient été
conférées par les lois de décentralisation
de 1982. Ces derniers peuvent toutefois continuer de les assurer
en contractualisant avec l’état. La loi sur les
responsabilités locales permet aux communes disposant
d’un service communal d’hygiène et de santé
(SCHS) de contractualiser avec l’État en matière
d’insalubrité dans l’habitat et de lutte
contre la présence de plomb. La loi relative à
la politique de santé publique du 9 août 2004 associe
les collectivités locales à la mise en œuvre
des plans régionaux de santé publique (PRSP) à
travers leur participation au sein des groupements régionaux
de santé publique (GRSP). S. C.
L’association Élus, santé publique et territoires
a été créée en octobre 2005 à
l’initiative d’élus locaux en charge de la
santé, désireux d’œuvrer avec les pouvoirs
publics pour que la santé devienne un des champs des
politiques municipales. La démarche a été
engagée lors des Assises pour la ville d’avril
2005, où quelques élus, avec l’appui du
ministre délégué au Logement et à
la Ville, Marc-Philippe Daubresse, ont proposé une contribution
visant à promouvoir la santé comme " cinquième
pilier de la politique de la ville ". Nombre d’élus
se sont alors réunis derrière cette proposition
et ont décidé de créer une association
d’élus, structure qui n’existait pas dans
le domaine de la santé (cette dernière ne relève
pas de la compétence des villes). " Nous sommes
convaincus que les campagnes nationales de prévention
ou de santé publique, les programmes régionaux
de santé ne suffisent pas au développement de
la santé publique. Cette dernière ne pourra se
mettre en œuvre concrètement qu’au niveau
local, avec l’engagement des élus locaux ",
estime Laurent El Ghozi, président de l’association.
Élus, santé publique et territoires réunit
des élus de villes engagées dans des programmes
de santé publique concourant à la mise en œuvre
des lois de santé plublique et de cohésion sociale
dans les quartiers politique de la ville. L’association
milite pour le développement des politiques locales de
santé se situant au croisement des politiques de la ville
et de santé publique et ayant pour objectif la réduction
des inégalités sociales et territoriales. L’exemple
à suivre et à développer est celui des
Ateliers santé ville, formalisation du volet santé
du contrat de ville et assorti d’une méthodologie
rigoureuse et reproductible (diagnostic partagé, choix
des priorités, comité de pilotage). L’association
souhaite aboutir à la construction partagée de
programmes locaux de santé publique, contractualisés
avec l’État. " Jusqu’à présent,
les villes engagées dans des actions de santé
publique de prévention et / ou de soin agissent en fonction
de priorités ou sensibilités particulières.
L’association peut leur apporter un lieu d’échange
et de réflexion et les aider à définir
des lignes d’action cohérentes. Elle se positionne
aussi comme partenaire de l’État, central et déconcentré,
pour parvenir à faire de la santé publique un
objet de débat politique local et d’action de la
ville ", explique Laurent El Ghozi. Les villes membres
ou déclarées intéressées sont au
nombre de vingt-trois, ce qui représente plus de deux
millions d’habitants (Grenoble, Nantes, Sceaux, Sotteville-lès-Rouen,
Lyon…). S. C.
> POUR ALLER PLUS
LOIN
Ressources
Institut Renaudot : promotion de la santé par des pratiques
communautaires http://renaudot.free.fr
Association pour la promotion et le développement de
la citoyenneté dans le domaine de la santé par
la participation de la population (Belgique) www.sacopar.be
Éduca Santé : association de promotion de la
santé globale (Belgique) www.educasante.org
À lire
Revue Territoires :
- Santé, premier pas vers la citoyenneté, n°
365, 1996
- Agir localement pour la santé : l’urgence démocratique,
n°423, 2001
Théorie et pratiques en organisation communautaire,
sous la direction de Laval Doucet et Louis Favreau, Presses
de l'université du Québec, 1991
Santé : travailler avec les gens. Approche participative,
démarche de projet, Omar Brixi, Roland Fayard, Sylvie
Guillaud-Bataille et Michel Pechevis, école nationale
de santé publique, Rennes, 2003
L'implication des citoyens ordinaires dans le processus d'aide
à la décision en santé publique,
Pierre Deconinck, revue Ruptures n°4, 1997
Participation, intersectorialité, travail en réseau,
politiques locales de santé, quels enjeux pour la
promotion de la santé ?, Dominique Doumont et Brigitte
Sandrin-Berthon, université de Louvain,
Belgique, 2002
Développement social et promotion de la santé
: la démarche communautaire, Société
française de santé publique, Coll. santé
& société n° 9, 2000
"La Santé au cœur de l'espace local : l'approche
communautaire est-elle une réponse adaptée?",
Philippe Macquet, dans la revue La Santé de l'homme,
n° 327, janvier / février 1997
Pratiquer la santé communautaire. De l’intention
à l’action, Institut Renaudot, éditions
Chronique sociale, 2001
Journal de TERRITOIRES
n° 469 - juin 2006
> L'ARTICLE DU MOIS
Les trois combats citoyens de Sainte-Cécile
Par Georges Gontcharoff, conseiller de la rédaction
Des citoyens, une association
de résidents, un conseil de quartier, un maire d’arrondissement…
et un banquier s’affrontent dans le 9e arrondissement
de Paris. De batailles en victoires, d’enseignements en
défaites, la démocratie locale cherche ses marques.
Le 9e arrondissement de Paris est l’un des " petits
" arrondissements de la capitale (2,18 km2). Ses 56 000
habitants se partagent deux sous-ensembles : le nord, résidentiel,
et le sud comportant essentiellement des sièges de banques,
d’assurances et des grands magasins. Mais, même
dans la partie où les affaires dominent, les résidents
ne sont donc pas absents et, contrairement aux idées
reçues, ils sont d’ailleurs de plus en plus nombreux
et de plus en plus jeunes. Au sein de l’arrondissement,
la mairie centrale a découpé un " quartier
vert ", appelé Faubourg Montmartre : circulation
réduite par des chicanes et autres obstacles, stationnement
sur la chaussée aussi réduit que possible, vitesse
contenue dans la limite de 30 km/h et végétalisation
maximale de l’espace public. L’arrondissement en
a bien besoin : si tous les habitants avaient la fantaisie de
descendre en même temps dans les espaces verts publics,
chacun d’entre eux ne disposerait que de 25 cm2 ; et encore,
ce chiffre ne concerne pas tout l’arrondissement. Au sud,
on compte tout simplement… 0 cm2 d’espace vert par
habitant ! Un comble pour un " quartier vert ". Au
sein de cet ensemble, on trouve l’îlot Bergère
- Sainte-Cécile, majoritairement propriété
de la société BNP Paribas. Il s’agit essentiellement
d’immeubles à structures métalliques, présentant
une remarquable qualité architecturale et le témoignage
d’un moment important de l’histoire de cette discipline.
Certains de ces ouvrages sont inscrits à l’inventaire
supplémentaire des monuments historiques.
Le combat de la climatisation
Début 2003, la BNP Paribas étudie un système
de climatisation pour son personnel de bureau et surtout pour
la réfrigération de son délicat système
informatique. La solution choisie est celle de trois compresseurs
très puissants (2 800 KW, chacun) qui seraient construits
sur les toits d’un immeuble de l’îlot. Le
système produit du froid à l’intérieur,
mais rejette du chaud à l’extérieur, au
point, d’après les experts, d’augmenter la
température de l’air dans le quartier de plus d’un
degré. Mais surtout, il est extrêmement bruyant,
de nuit comme de jour (46 décibels). Le projet, d’abord
occulté, apparaît à la conscience des riverains
en juin 2003, lorsqu’il est soumis à l’enquête
publique, enquête obligatoire puisqu’il s’agit
d’une installation classée. Quelques citoyens s’émeuvent.
Animés par l’un d’entre eux particulièrement
actif, François-Xavier Paris, ils écrivent au
maire mais n’obtiennent pas de réponse. Ils décident
alors de porter la question devant le conseil de quartier (La
Fayette – Richet). Le 18 juin 2003, une cinquantaine de
personnes sont présentes à une " assemblée
ouverte " du conseil de quartier. Une quinzaine d’activistes
réussissent à obtenir la quasi unanimité
de l’assemblée pour que la question, initialement
non prévue, soit débattue. Le principe d’une
pétition est décidé. Une association est
créée, essentiellement avec des habitants des
deux îlots les plus concernés : c’est l’Association
de défense de l’îlot Bergère - Sainte-Cécile.
Deuxième temps fort : une réunion suscitée
par la mairie a lieu dans le hall d’entrée de la
BNP Paribas, neuf jours plus tard. Il y a deux cents personnes
(les organisateurs ont prévu vingt chaises !). À
la tribune : la mairie et l’entreprise Meunier, chargée
des travaux. Deux heures de débats très houleux
se déroulent alors. Il ne faut pas oublier que c’est
l’époque où les médias font état
de plusieurs graves affaires de légionellose, imputées
à des tours aéro-réfrigérantes du
type de celles que l’on se propose de construire. Le débat
sur la climatisation sera aussi rattrapé, un peu plus
tard, par l’été caniculaire. La BNP ne veut
pas abandonner son projet, mais plusieurs aspects positifs sortent
de cette réunion. Pour la première fois, les politiques,
réticents au début, probablement pour ne pas s’aliéner
la très grosse puissance économique de la BNP,
s’engagent. Jacques Bravo, maire du 9e, s’écrie
: " Moi vivant, il n’y aura pas de tours aéro-réfrigérantes
! " Plus concrètement, la mairie présente
un projet alternatif, tout à fait crédible. Il
existe, dans une grande partie du centre rive gauche de la capitale,
un réseau souterrain d’eau glacée, produite
par la société Climespace, pour le compte de la
ville de Paris. La canalisation la plus proche se trouve à
250 mètres. Un raccordement est possible avec l’îlot
BNP, sous réserve d’une augmentation de la puissance
du réseau, et d’un coût de travaux plus élevé
que pour la réfrigération aérienne. La
mairie demande qu’une étude de cette alternative
soit menée par le banquier. Simultanément, avec
l’aide de la mairie, les habitants obtiennent une prolongation
de quinze jours de l’enquête publique. Le 14 août,
le commissaire enquêteur émet un avis favorable
et sans réserve à l’installation de réfrigération
aérienne. Le Conseil d’hygiène de la préfecture,
sur lequel aucun citoyen n’a pu obtenir de renseignement
relatif à son mode de fonctionnement et de décision,
a aussi donné un accord favorable. Le 6 novembre 2003
a lieu la troisième réunion publique. Les représentants
de Meunier y annoncent officiellement le raccordement des immeubles
de la BNP au réseau souterrain de Climespace. La lutte
a payé.
Jeanne Cerych, qui a établi un mémoire pour l’Institut
d’urbanisme de Paris intitulé Les problématiques
environnementales ont-elles permis l’émergence
d’un nouvel urbanisme ?, estime que cette affaire a eu
des conséquences indirectes pour l’ensemble de
la capitale. " En effet, la canicule 2003 aidant, l’affaire
BNP a permis l’émergence de préoccupations
environnementales vis-à-vis des installations de climatisation.
" C’est l’époque où la ville
élabore son Plan local d’urbanisme (PLU), assorti
d’un cahier de recommandations environnementales. Ce document
destiné aux acteurs publics et privés de la construction,
leur conseille " de limiter le recours à la climatisation
dont les installations sont source de consommations énergétiques
importantes et source potentielle de pollutions sanitaires ".
Il recommande le recours à Climespace, dont la ville
s’engage à étendre le réseau.
Le combat de l’architecture
Depuis mai 2003, la BNP bouleverse le quartier par des chantiers
successifs destinés à restructurer complètement
ses bureaux et à accueillir environ mille employés
de plus. C’est dans ce contexte, qui dure depuis deux
ans, qu’un nouveau projet de la BNP Paribas voit le jour.
Il concerne un imposant immeuble dont la BNP se propose de garder
les façades et de tout détruire derrière
elles, pour établir des bureaux modernes (façadisme).
Immédiatement, l’association des riverains de l’îlot
Bergère - Sainte-Cécile ouvre un second front
contre le banquier. Elle dénonce notamment la destruction
d’un patrimoine important de l’architecture industrielle
du XIXe siècle. L’association estime que la démolition
ne se justifie pas et qu’elle est inopportune sur le plan
architectural, même si le bâtiment n’est pas
classé. Une pétition est lancée. Le conseil
de quartier s’investit. Sous la pression populaire, la
municipalité d’arrondissement confirme son soutien.
L’appui de sommités de l’architecture et
d’historiens de l’architecture, couvrant cette époque,
se concrétise par une lettre à Bertrand Delanoë
(15 octobre 2004), signée par quinze personnes prestigieuses,
lettre qui reste, à ce jour, sans réponse. Comme
pour la climatisation, l’association profite de la discussion
relative au PLU pour inscrire deux demandes au registre de l’enquête
publique. Mais, simultanément, et en dépit de
plusieurs recours contentieux, la banque obtient les permis
de démolir et de construire, après les avis favorables
de l’architecte des Bâtiments de France et de la
Direction régionale de l’architecture et de la
culture. Par une lettre du 5 juillet 2005 à l’association
de riverains, elle affirme ne pas envisager de modifier son
projet. Le combat, assez subtil, et peut-être élitiste,
sur le patrimoine architectural est probablement moins mobilisateur
que celui qui concerne les nuisances environnementales.
Le combat pour un jardin
Un autre volet du projet de la BNP prévoit de créer
un nouveau parking de cent places sous l’immeuble remodelé.
Un bâtiment doit être construit le long de la rue
Sainte-Cécile, enclavant une cour, actuellement bétonnée,
" qui sera arborée, mais non visible de la rue,
et destinée au seul usage privé ". Or, cette
cour de 400 m2 est le seul espace vide du quartier. L’association
mène alors un troisième combat : obtenir du banquier
la renonciation au parking et la réalisation dans la
cour d’un jardinet, qui resterait privé, mais qui
serait accessible, dans la journée, au public. Ce nouveau
front de lutte permet de surmonter la critique qui consiste
à dire que la mobilisation des citoyens résulte
d’une coalition d’intérêts privés,
pour accéder à une revendication qui porte, au
contraire, sur l’intérêt général
: un espace vert pour un quartier qui n’en a pas. La première
argumentation porte naturellement sur la contradiction entre
l’induction d’un nouveau flot de voitures et le
classement de la zone en " quartier vert ". Ce quartier
est, de plus, l’un des mieux desservis en transports en
commun de la capitale, avec pas moins de sept lignes de bus
et trois lignes de métro. La seconde argumentation porte
sur l’intérêt d’un jardin, si réduit
soit-il, dans un quartier qui en est totalement dépourvu.
La liaison des deux idées donne le slogan crié
durant les manifestations : " Pas de voiture, de la verdure
". Comme pour les luttes précédentes une
pétition s’amplifie. Des manifestations sont organisées.
La conjonction avec la mairie est recherchée. Jacques
Bravo reconnaît " qu’il est difficile d’imaginer
la construction d’un nouveau parking dans un quartier
vert ".
Jusqu’à présent, la BNP Paribas refuse totalement
de revoir sa copie. La banque avance essentiellement des arguments
sécuritaires.
" Ces bâtiments sont occupés par des bureaux
où les employés manipulent des dossiers confidentiels.
Ouvrir pendant le jour serait perturbant pour leur travail et
dangereux pour ces données. " (Le Parisien, 5 décembre
2005). La banque dit aussi, à juste titre, que son projet
est parfaitement conforme aux documents d’urbanisme, et
principalement aux prescriptions concernant le nombre minimal
de places de parking. Les contacts avec la BNP ne laissent que
très peu d’espoirs à l’association.
Aujourd’hui, le maire de l’arrondissement fait rechercher
des " compensations " dans le voisinage, comme l’élargissement
de certains trottoirs pour y planter quelques végétaux,
et un banc, ici ou là. Cela suffira-t-il à détourner
et à apaiser la mobilisation citoyenne ? ggf@no-log.org
