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dossier de Territoires n°423 - décembre 2001
 
Agir localement pour la santé

l'urgence démocratique
 
 
> le sommaire
 
Échelles territoriales d'action publique
De nouveaux enjeux de la santé pour de nouveaux territoires
par Emmanuel Vigneron

Municipalité et santé
Un système d'action faiblement construit
par Jean-Claude Guyot

Décentralisation
Les collectivités locales dans l'expectative
par Benoît Péricard

Nord-pas-de-calais
Vers une régionalisation du système de santé
rencontre avec Claude Galametz

Santé communautaire à Saint-Denis
La santé dans tous ses états

Ateliers santé ville
L'ambition d'une approche intégrée au niveau local
par Antoine Gueniffey

Tribune
Et si nous pensions autrement ?
Par Didier Ménard

Réseau Ville hôpital sida
Des pharmaciens de Montargis aux femmes-relais de l'Argonne

Travail en réseau autour d'une maternité de proximité
rencontre avec Danielle Capgras

Santé communautaire
« Une approche plurisectorielle »
rencontre avec Marc Schoene

Évry
Le centre de santé des Épinettes, vingt ans après

Ouvrir l'hôpital à la cité
Comment organiser un travail partagé entre l'hôpital
et les professionnels de santé libéraux ?
par Jean-Yves Delanoë

Démocratie sanitaire
Une maison du citoyen à l'hôpital
par Chantal Deschamps

Démocratie sanitaire
Du projet à la réalité
par Jean Wils

Relations soignants - soignés
Retour vers l'autorité scientifique
rencontre avec Alice Meier

Partager le savoir médical
Santé.net
rencontre avec Paul Jacquin

Santé mentale
Un lieu pour le dire
par Jean-Luc Varin

La santé à vendre ?
La démocratie, un remède pour la sécurité sociale
par Philippe Lorrain

Couverture maladie universelle
De la charité au droit
par Pierre Belmant

L'assurance maladie au niveau local
« Un guichet unique pour la santé publique »
rencontre avec Patrice Muller
 
> L'ARTICLE DU MOIS
 
Échelles territoriales d'action publique
De nouveaux enjeux de la santé pour de nouveaux territoires
par Emmanuel Vigneron, Directeur scientifique du groupe de prospective
santé et territoires de la Datar, professeur d'aménagement à l'université Montpellier III.
Auteur de Distance et santé, collection Territoires et économie de la santé ­ Médecine et société, Puf 2001, 125 pages, 9 Euros
 
Aujourd'hui, si les Français sont en meilleure santé, leur système de santé est malade. De nombreuses inégalités géographiques et sociales persistent. Seule solution, selon Emmanuel Vigneron : avancer dans la voie de la régionalisation de la santé. L'acte II de la décentralisation devra aussi être
celui de la sécurité sociale.

Premier enjeu : l'éloignement temporel de la mort, le rapprochement géographique de la maladie ­ les bassins de vie quotidienne

La grande affaire du siècle, c'est celle de l'allongement de la durée de la vie, conséquence évidente de l'effacement de la maladie comme synonyme de la mort. Les progrès ne sont pas achevés, le gain annuel d'espérance de vie ne se ralentit pas. Le centenaire devient monnaie courante. C'est proprement enthousiasmant. L'allongement de la durée de la vie libère du temps libre pour le loisir et l'usage récréatif ou contemplatif des territoires, pour de nouvelles formes de sociabilité aussi qui ne sont plus seulement construites autour du travail. Cela est vrai lorsque c'est d'espérance de vie en bonne santé dont on parle. Mais l'augmentation de l'espérance de vie entraîne aussi corrélativement l'augmentation des maladies chroniques, dont le coût économique est supporté par la société tout entière et impose aux territoires des aménagements nouveaux permettant de vivre tout en supportant ces maladies. Ces mêmes maladies sont également à la base du développement du handicap, du vieillissement, considérés ici dans l'incidence, sur le mode de vie, de leurs aspects physiologiques. Ce qui compte, pour ces femmes et ces hommes, de plus en plus nombreux, ce sont les territoires du quotidien. D'ici à 2050, faisons des territoires de la vie quotidienne des espaces de bien-être.

Deuxième enjeu : nouveaux visages de la mort et de la maladie, du chevet du malade au milieu de vie ­ les Pays et les agglomérations

L'évolution de la mortalité a un impact fort sur la question des territoires au travers d'un paradoxe peu perçu. Entre 1945 et 1970, le médecin, jusqu'alors presque complètement démuni, se met à guérir ses malades. Une cause, un effet ; un germe, une maladie ; un diagnostic, un traitement ; un malade, un médecin. Le lieu de la santé, c'est le cabinet médical et le temps de la santé, c'est le « colloque singulier » du médecin et du malade. En chirurgie, le champ de la santé, c'est le champ opératoire. Mais ces victoires sur la pathologie infectieuse entraînent le développement corrélatif des pathologies chroniques et dégénératives : on en reconnaît très vite l'étiologie pluri-factorielle. Et la santé devient publique le malade n'est plus un être unique. Il est un échantillon de l'espèce humaine doté d'une certaine variabilité. Le temps de la santé, c'est désormais celui de la société, le temps long de la relation dose-effet, le temps long des mauvaises habitudes alimentaires, le temps long des pathologies chroniques. Le lieu de la santé, aujourd'hui et demain, c'est le milieu du groupe humain auquel appartient l'individu, son « territoire ». Le système de soins a trop longtemps été fondé sur « l'aigu », l'immédiat. Un système de santé doit prendre en charge le chronique, « l'installé ». Il doit se fonder sur un développement sanitaire durable. L'hégémonie du modèle biomédical est mauvaise pour la santé. Il faut que l'hôpital s'ouvre sur la société, ne se préoccupe plus seulement de soins mais aussi de santé. Il faut que les actes de prévention soient justement rétribués. Il faut inventer de nouveaux lieux pour la santé, au cur des territoires, des Maisons de santé, partout, dans tous les Pays, les quartiers des agglomérations. Les chartes de Pays et les contrats d'agglomération doivent pouvoir se doter d'un volet santé.

Troisième enjeu : l'hôpital, acteur de la santé dans les agglomérations, pour les Pays

Les schémas régionaux d'organisation des soins, portés par les agences régionales d'hospitalisation et le Schéma de services collectifs sanitaires se préoccupent largement d'aménagement du territoire, au sens de la répartition équilibrée des établissements hospitaliers publics et privés, soumis, depuis 1978, au régime des autorisations. Mais aménager le territoire sanitaire ne saurait consister à répartir « équitablement » l'offre, au risque de créer une iniquité d'ensemble. En effet, il n'est pas possible d'offrir partout tous les soins, pour des raisons à la fois économiques, de ressources humaines disponibles et de niveau de compétence. Dès lors, si le chantier à venir de l'hôpital est bien celui de l'organisation géographique des soins, il importe surtout de penser un réseau gradué des soins hospitaliers.
Mais, alors, que faire de ces établissements dont la localisation, au moins, est obsolète ? L'indigence des dépenses de prévention en France suggère que les hôpitaux, devenus les « sanctuaires du soin », pourraient trouver une reconversion utile dans le domaine de la prévention. Pourquoi pas des piscines ? Des centres de remises en forme ? Donnons à l'hôpital de nouvelles fonctions plus larges que le soin.

Quatrième enjeu : l'emballement d'une énorme machine et le vertige économique : du jacobinisme au girondisme ­ la régionalisation

La dépense de santé en France, rapportée à la population, est l'une des plus élevées au monde ; la progression des dépenses de santé reste forte et mal maîtrisée ; l'efficacité en termes de santé de la dépense de santé n'est pas évidente. Les points de blocage sont devenus de plus en plus nombreux, au point de paralyser toute évolution du système. Pourquoi ? Parce que la sécurité sociale telle que nous la connaissons résulte du pari impossible de concilier deux traditions classiquement opposées, jacobine et girondine, pour faire bref. Dans le contexte d'urgence et de tension de 1945, il n'était guère possible d'imaginer l'organisation de la sécurité sociale sur une base décentralisée, régionale, permettant ainsi de mieux concilier les deux traditions historiques. Proudhon conseillait pourtant d'organiser le pacte social sur la base de douze grandes régions. En réalité, la régionalisation esquissée est une déconcentration, non pas une décentralisation.
Il faut aller vers de véritables agences régionales de santé finançant, non plus des structures, mais des soins en fonction des besoins des « bassins de santé » que constituent les Pays et les agglomérations d'une région.

Cinquième enjeu : la médecine de demain, une compétition mondiale. ­ les grandes régions de taille européenne

La greffe d'organes est l'un de ces enjeux principaux. Pour de nombreux organes, comme le rein ou le foie, le problème n'est plus tant (en si peu de temps !) celui de la greffe que celui des greffons. Il faut une organisation impeccable, tout un réseau parfait, pour assurer le prélèvement des organes sur les morts encéphaliques et leur acheminement jusqu'aux receveurs, et cela, sans délais. C'est une première raison pour calquer ce réseau sur les six ou sept grands réseaux régionaux existants en France.
L'autre enjeu est celui de la thérapie cellulaire. Il suppose un effort de recherche colossal, des investissements financiers considérables et un haut niveau de contrôle éthique. Le « marché » potentiel est énorme. La compétition est désormais mondiale. Pour gagner, cela suppose d'accepter de concentrer l'effort sur quelques sites seulement et d'éviter la dispersion des forces françaises, faibles par rapport à celles d'autres pays. Autre raison qui plaide en faveur de ces grandes régions.
La génomique, les neuro-sciences, les maladies à prion, semblablement, supposent d'atteindre une certaine masse critique. La concentration sur quelques sites, de taille européenne, au moins, s'impose. L'époque n'est plus au bec Bunsen, elle est au cyclotron.
Pour autant, l'hypertechnicité de la médecine de demain, qui place les enjeux à l'échelle mondiale, en nous montrant qu'il est possible, encore plus qu'hier, de repousser la frontière entre la vie et la mort, aide à prendre conscience de la fragilité de la vie, de sa propre vie et de sa bonne santé. Là encore, comme en bien d'autres domaines, le global renvoie au local.
Les grandes régions de la compétition médicale mondiale se conjuguent avec les territoires du quotidien, dont l'action publique doit s'efforcer de faire des « espaces du bien-être ».<

Responsabilisation des acteurs du système

De 1945 à 2001, la santé a accumulé d'énormes progrès mais aussi de gigantesques déficits. La complexité du système est allée croissante : diversification des cotisants, extension des risques couverts, croissance de la proportion des non-actifs, développement et diffusion de l'offre de soins, augmentation du coût des soins, consumérisme des patients.
Aujourd'hui, si les Français sont en meilleure santé, leur système de santé est malade. De nombreuses inégalités géographiques et sociales persistent. L'avenir du système de santé passe par une plus grande responsabilisation des acteurs du système. Lointains, la sécurité sociale et l'État ont déresponsabilisé les acteurs, professionnels et usagers. Renouer avec la jungle des régimes spéciaux permettrait certes un rapprochement responsabilisant de tous les acteurs : elle aboutirait d'abord à ré-instaurer l'iniquité de la condition humaine.
La seule solution est d'avancer dans la voie de la régionalisation de la santé. L'acte II de la décentralisation doit aussi être l'acte II de la sécurité sociale. La régionalisation manquerait son but de responsabilisation des acteurs si elle n'était pas à géométrie variable : territoires du quotidien, Pays, agglomérations, régions, grandes régions... à chaque échelon territorial sa fonction et ses responsabilités dans un système de santé garanti et contrôlé par l'État.
Les territoires sont, à n'en pas douter, pour la santé, le grand chantier du début du XXIe siècle. La prospective est ici une perspective. Une perspective pour la vie.


Émmanuel Vigneron.



Ce texte est à paraître dans Santé et territoires, les enjeux, éd. de l'Aube / Datar.

Propositions pour de nouveaux territoires de la santé

1. C'était un petit jardin (Chanson de Jacques Dutronc)

Redéfinissons les territoires de la santé en les centrant autour de l'usager et de ses besoins. Finissons-en avec des secteurs
sanitaires et psychiatriques qui n'ont d'autres vertus que leur existence administrative et leur subordination à des chefferies hospitalières. Faisons émerger des « bassins de santé » en cohérence avec les Paysb et les agglomérations.

2. On ne fait bien que ce que l'on fait souvent

On ne peut pas saupoudrer un peu de tout partout. Perte de qualité, perte de chance, manque de moyens, manque de ressources humaines. Favorisons les réseaux de soins entre bassins de vie quotidienne (médecine de ville) et bassins de santé (hôpital). Décloisonnons le financement des soins et de la santé en le régionalisant.

3. On ne fait bien que ce que l'on sait faire

On peut, depuis Paris, répartir des structures, allouer des ressources, on ne peut pas prendre en compte dans leur complexité les besoins de santé de chaque Pays, de chaque agglomération. Les ARH, dans leur configuration actuelle, reproduisent à l'échelle régionale ce mode de financement. Pour ne plus financer des structures mais des projets de santé, allons vers de véritables agences régionales de santé, l'État restant maître des horloges, conformément à la Constitution.

4. Des hommes avant des pierres

Le gros problème à venir est celui de la démographie médicale et de l'identification des besoins de santé. C'est un problème local, une somme de problèmes locaux, instables. Il se pose ici mais pas là. Il impose un suivi en temps réel.
Créons une Agence nationale de démographie et de géographie sanitaires au service des ARH et du ministère de la Santé, chargée d'allumer les warning des territoires, de localiser les problèmes, les besoins, de reconnaître les
territoires pertinents pour les réseaux
de santé.



"Territoires et économie de la santé"
Les Presses universitaires de France (Puf) lancent une nouvelle collection, « Territoires et économie de la santé », dirigée par Emmanuel Vigneron qui se propose de mettre à la portée d'un large public les travaux de recherche scientifique en géographie et en économie de la santé, ainsi que ce qui a trait à la planification et aux politiques de santé.
Quatre premiers ouvrages ont été publiés en octobre 2001 :
- Climat et santé de Jean-Pierre Besancenot,
- Distance et santé, La question de la proximité des soins d'Emmanuel Vigneron,
- Régulation des dépenses de santé et gestion hospitalière : la fin d'un conflit ? de Michel Nogues,
- Vieillir à domicile ­ Limitations d'activités et prise en charge de la dépendance de Jean-Pierre Thouez.
 
journal de TERRITOIRES n°423 - décembre 2001
 
> L'ARTICLE DU MOIS
 
Sortir du blocage institutionnel :
quand le local invente le national.
Par Pierre Larrouturou, président de Nouvelle donne.
 
Pour connaître mieux les analyses et les 7 propositions de Nouvelle Donne : 80, rue de la Roquette 75011 Paris, tél : 01 55 28 32 60, ou lire La gauche est morte, vive la gauche ! aux Presses de la Renaissance.

Coup de projecteur sur deux propositions de l'association Nouvelle donne pour la modernisation des institutions françaises : la loi d'initiative citoyenne (et non seulement le référendum) et le principe d'homogénéité des conditions de vie sur le territoire, qui pousse vers le haut l'idée de continuité du service public.

Depuis trente ans, notre pays a formidablement progressé en matière scientifique, technique et économique, mais tout ce qui est du domaine social ou politique au niveau national semble au contraire stagner ou régresser. Il y a toujours 3 400 000 inscrits à l'ANPE, 1 100 000 RMIstes et 4 millions de précaires payés en dessous du Smic. Il y a toujours 5 millions de personnes qui vivent dans des quartiers « difficiles » et 4,5 millions dans des zones rurales « en revitalisation ». L'Europe est en panne et les inégalités entre le Nord et le Sud ne cessent d'augmenter Comment expliquer l'actuelle dégradation de la réflexion et de l'action politique au niveau national ? Ce ne sont pourtant pas les idées ni les expérimentations qui manquent. La société civile s'est mise en mouvement ; des associations, des syndicats, des élus locaux, de multiples réseaux se sont mis au travail pour imaginer demain. Mais quand il faut passer de l'expérimentation à la généralisation, quand les pionniers s'adressent aux politiques nationaux pour qu'ils prennent le relais, ils se heurtent à un mur. « Le poisson pourrit par la tête », dit le proverbe chinois. Notre pays est sans doute le pays occidental dans lequel la classe politique fonctionne le plus en vase clos, coupée du reste du pays et incapable de se renouveler. « Le seul pays d'Europe dont les institutions ressemblent aux nôtres, c'est la Roumanie », explique un professeur de droit constitutionnel. « Le Conseil de l'Europe a recommandé aux élites roumaines de s'inspirer des institutions françaises pour rédiger leur nouvelle Constitution : après vingt ans de dictature, certains estimaient qu'un passage direct à la démocratie était risqué. » Comment sortir du blocage ? Pour partager autrement le pouvoir, pour permettre l'expression de la société civile, Nouvelle donne propose sept réformes. Nous n'allons parler ici que des deux les plus essentielles : la loi d'initiative citoyenne (Lic) et le principe d'homogénéité des conditions de vie.

"Adapter très vite notre contrat social"

L'idée est simple : toute proposition de loi ayant recueilli la signature de 300 000 citoyens est inscrite à l'ordre du jour de l'Assemblée dans les six mois qui suivent son dépôt. Les trois premiers signataires disposent de cinq minutes à la télévision à 20h30 sur chacune des cinq principales chaînes pour expliquer le sens de leur initiative. Si, au bout de deux ans, la loi n'est pas votée et promulguée ou si le texte voté ne leur convient pas (suite aux amendements qu'il a reçu), les trois premiers signataires peuvent demander que soit organisé un référendum. Il doivent pour cela recueillir 600 000 signatures dans dix régions différentes. En Espagne, en Irlande comme en Italie, avec 500 000 signatures, on peut obtenir un référendum pour annuler tout ou partie d'un texte législatif qui vient d'être voté. Ce pouvoir donné au citoyen ne peut être utilisé que pour s'opposer à une loi votée par « le haut ». Le but de notre loi d'initiative citoyenne est au contraire d'orienter de façon constructive l'énergie et l'intelligence des réseaux citoyens. Cette réforme nous paraît indispensable. Elle met fin au fossé entre gouvernants et gouvernés. Elle nous donne les moyens d'adapter très vite notre contrat social. Un des principaux intérêts de la Lic est en effet de pouvoir s'appuyer sur des expériences locales, pour faire émerger sur des sujets complexes et conflictuels des consensus plus forts et plus rapides que ceux que l'on dégage au niveau national.

Principe « d'homogénéité des conditions de vie »

En Allemagne, pays où l'histoire a prouvé le pouvoir destructeur des inégalités sociales quand elles deviennent trop fortes, on a inscrit dans la loi fondamentale le principe de « l'homogénéité des conditions de vie » sur l'ensemble du territoire. De ce principe découlent toute une série de conséquences concrètes sur la présence de services publics sur l'ensemble du territoire et sur l'homogénéité des ressources fiscales par habitant. L'Allemagne a mis en place un dispositif qui écrête les ressources fiscales des villes et des Länder les plus riches pour renforcer les ressources des villes et des Länder les plus pauvres afin que tous aient des ressources (rapportées au nombre d'habitants) à peu près comparables. Comment parler de liberté et de citoyenneté si certaines communes ont des budgets trois fois plus faibles que d'autres pour des obligations ou des aspirations des citoyens comparables ? Inscrire un tel principe d'homogénéité dans notre Constitution amène à modifier rapidement la fiscalité locale et les transferts financiers. Il ne s'agit pas de créer des fonds nouveaux, mais de les doter suffisamment et d'arrêter les déclarations d'intention non suivies d'effets. Si l'on ne corrige pas le tir très rapidement, les inégalités entre territoires vont continuer de s'accroître. Spontanément, les investissements privés se détournent des zones rurales et des quartiers « politique de la ville » et vont là où la population est la plus riche et la plus dense. L'inscription de ce principe dans la constitution est un garde fou, un filet de sécurité qui peut ouvrir de nouvelles libertés et contribuer à accélérer un mouvement de décentralisation et de déconcentration que certains bloquent par peur d'une fragmentation plus grande des services publics et des territoires. Veut-on donner plus d'autonomie aux régions ? « Non ! Sinon ça va finir comme en Espagne ou en Italie, où les régions riches ne veulent plus payer pour les pauvres », répondent certains. Ne faudrait-il pas favoriser l'expérimentation et l'autonomie dans certains établissements scolaires ou à l'hôpital ? « Non, car ce serait la fin du service public ! », disent certains, car ils sont dans des zones où, déjà, le principe d'égalité est mis à mal. Inscrire dans la Constitution le principe d'homogénéité des conditions de vie permettrait de mettre fin à ces inquiétudes, parfois bien légitime.


Pierre Larrouturou,
président de Nouvelle donne.