Échelles territoriales d'action publique
De nouveaux enjeux de la santé pour de nouveaux territoires
par Emmanuel Vigneron
Municipalité et santé
Un système d'action faiblement construit
par Jean-Claude Guyot
Décentralisation
Les collectivités locales dans l'expectative
par Benoît Péricard
Nord-pas-de-calais
Vers une régionalisation du système de santé
rencontre avec Claude Galametz
Santé communautaire à Saint-Denis
La santé dans tous ses états
Ateliers santé ville
L'ambition d'une approche intégrée au niveau local
par Antoine Gueniffey
Tribune
Et si nous pensions autrement ?
Par Didier Ménard
Réseau Ville hôpital sida
Des pharmaciens de Montargis aux femmes-relais de l'Argonne
Travail en réseau autour d'une maternité de proximité
rencontre avec Danielle Capgras
Santé communautaire
« Une approche plurisectorielle »
rencontre avec Marc Schoene
Évry
Le centre de santé des Épinettes, vingt ans après
Ouvrir l'hôpital à la cité
Comment organiser un travail partagé entre l'hôpital
et les professionnels de santé libéraux ?
par Jean-Yves Delanoë
Démocratie sanitaire
Une maison du citoyen à l'hôpital
par Chantal Deschamps
Démocratie sanitaire
Du projet à la réalité
par Jean Wils
Relations soignants - soignés
Retour vers l'autorité scientifique
rencontre avec Alice Meier
Partager le savoir médical
Santé.net
rencontre avec Paul Jacquin
Santé mentale
Un lieu pour le dire
par Jean-Luc Varin
La santé à vendre ?
La démocratie, un remède pour la sécurité sociale
par Philippe Lorrain
Couverture maladie universelle
De la charité au droit
par Pierre Belmant
L'assurance maladie au niveau local
« Un guichet unique pour la santé publique »
rencontre avec Patrice Muller
> L'ARTICLE DU MOIS
Échelles territoriales d'action publique
De nouveaux enjeux de la santé pour de nouveaux territoires
par
Emmanuel Vigneron, Directeur
scientifique du groupe de prospective
santé et territoires de la Datar, professeur d'aménagement
à l'université Montpellier III.
Auteur de Distance et santé, collection Territoires et
économie de la santé Médecine et société,
Puf 2001, 125 pages, 9 Euros
Aujourd'hui, si les Français sont en
meilleure santé, leur système de santé
est malade. De nombreuses inégalités géographiques
et sociales persistent. Seule solution, selon Emmanuel Vigneron
: avancer dans la voie de la régionalisation de la santé.
L'acte II de la décentralisation devra aussi être
celui de la sécurité sociale.
Premier enjeu : l'éloignement temporel de la mort, le
rapprochement géographique de la maladie les bassins
de vie quotidienne
La grande affaire du siècle, c'est celle de l'allongement
de la durée de la vie, conséquence évidente
de l'effacement de la maladie comme synonyme de la mort. Les
progrès ne sont pas achevés, le gain annuel d'espérance
de vie ne se ralentit pas. Le centenaire devient monnaie courante.
C'est proprement enthousiasmant. L'allongement de la durée
de la vie libère du temps libre pour le loisir et l'usage
récréatif ou contemplatif des territoires, pour
de nouvelles formes de sociabilité aussi qui ne sont
plus seulement construites autour du travail. Cela est vrai
lorsque c'est d'espérance de vie en bonne santé
dont on parle. Mais l'augmentation de l'espérance de
vie entraîne aussi corrélativement l'augmentation
des maladies chroniques, dont le coût économique
est supporté par la société tout entière
et impose aux territoires des aménagements nouveaux permettant
de vivre tout en supportant ces maladies. Ces mêmes maladies
sont également à la base du développement
du handicap, du vieillissement, considérés ici
dans l'incidence, sur le mode de vie, de leurs aspects physiologiques.
Ce qui compte, pour ces femmes et ces hommes, de plus en plus
nombreux, ce sont les territoires du quotidien. D'ici à
2050, faisons des territoires de la vie quotidienne des espaces
de bien-être.
Deuxième enjeu : nouveaux visages de la mort et de la
maladie, du chevet du malade au milieu de vie les Pays
et les agglomérations
L'évolution de la mortalité a un impact fort sur
la question des territoires au travers d'un paradoxe peu perçu.
Entre 1945 et 1970, le médecin, jusqu'alors presque complètement
démuni, se met à guérir ses malades. Une
cause, un effet ; un germe, une maladie ; un diagnostic, un
traitement ; un malade, un médecin. Le lieu de la santé,
c'est le cabinet médical et le temps de la santé,
c'est le « colloque singulier » du médecin
et du malade. En chirurgie, le champ de la santé, c'est
le champ opératoire. Mais ces victoires sur la pathologie
infectieuse entraînent le développement corrélatif
des pathologies chroniques et dégénératives
: on en reconnaît très vite l'étiologie
pluri-factorielle. Et la santé devient publique le malade
n'est plus un être unique. Il est un échantillon
de l'espèce humaine doté d'une certaine variabilité.
Le temps de la santé, c'est désormais celui de
la société, le temps long de la relation dose-effet,
le temps long des mauvaises habitudes alimentaires, le temps
long des pathologies chroniques. Le lieu de la santé,
aujourd'hui et demain, c'est le milieu du groupe humain auquel
appartient l'individu, son « territoire ». Le système
de soins a trop longtemps été fondé sur
« l'aigu », l'immédiat. Un système
de santé doit prendre en charge le chronique, «
l'installé ». Il doit se fonder sur un développement
sanitaire durable. L'hégémonie du modèle
biomédical est mauvaise pour la santé. Il faut
que l'hôpital s'ouvre sur la société, ne
se préoccupe plus seulement de soins mais aussi de santé.
Il faut que les actes de prévention soient justement
rétribués. Il faut inventer de nouveaux lieux
pour la santé, au cur des territoires, des Maisons de
santé, partout, dans tous les Pays, les quartiers des
agglomérations. Les chartes de Pays et les contrats d'agglomération
doivent pouvoir se doter d'un volet santé.
Troisième enjeu : l'hôpital, acteur de la santé
dans les agglomérations, pour les Pays
Les schémas régionaux d'organisation des soins,
portés par les agences régionales d'hospitalisation
et le Schéma de services collectifs sanitaires se préoccupent
largement d'aménagement du territoire, au sens de la
répartition équilibrée des établissements
hospitaliers publics et privés, soumis, depuis 1978,
au régime des autorisations. Mais aménager le
territoire sanitaire ne saurait consister à répartir
« équitablement » l'offre, au risque de créer
une iniquité d'ensemble. En effet, il n'est pas possible
d'offrir partout tous les soins, pour des raisons à la
fois économiques, de ressources humaines disponibles
et de niveau de compétence. Dès lors, si le chantier
à venir de l'hôpital est bien celui de l'organisation
géographique des soins, il importe surtout de penser
un réseau gradué des soins hospitaliers.
Mais, alors, que faire de ces établissements dont la
localisation, au moins, est obsolète ? L'indigence des
dépenses de prévention en France suggère
que les hôpitaux, devenus les « sanctuaires du soin
», pourraient trouver une reconversion utile dans le domaine
de la prévention. Pourquoi pas des piscines ? Des centres
de remises en forme ? Donnons à l'hôpital de nouvelles
fonctions plus larges que le soin.
Quatrième enjeu : l'emballement d'une énorme machine
et le vertige économique : du jacobinisme au girondisme
la régionalisation
La dépense de santé en France, rapportée
à la population, est l'une des plus élevées
au monde ; la progression des dépenses de santé
reste forte et mal maîtrisée ; l'efficacité
en termes de santé de la dépense de santé
n'est pas évidente. Les points de blocage sont devenus
de plus en plus nombreux, au point de paralyser toute évolution
du système. Pourquoi ? Parce que la sécurité
sociale telle que nous la connaissons résulte du pari
impossible de concilier deux traditions classiquement opposées,
jacobine et girondine, pour faire bref. Dans le contexte d'urgence
et de tension de 1945, il n'était guère possible
d'imaginer l'organisation de la sécurité sociale
sur une base décentralisée, régionale,
permettant ainsi de mieux concilier les deux traditions historiques.
Proudhon conseillait pourtant d'organiser le pacte social sur
la base de douze grandes régions. En réalité,
la régionalisation esquissée est une déconcentration,
non pas une décentralisation.
Il faut aller vers de véritables agences régionales
de santé finançant, non plus des structures, mais
des soins en fonction des besoins des « bassins de santé
» que constituent les Pays et les agglomérations
d'une région.
Cinquième enjeu : la médecine de demain, une compétition
mondiale. les grandes régions de taille européenne
La greffe d'organes est l'un de ces enjeux principaux. Pour
de nombreux organes, comme le rein ou le foie, le problème
n'est plus tant (en si peu de temps !) celui de la greffe que
celui des greffons. Il faut une organisation impeccable, tout
un réseau parfait, pour assurer le prélèvement
des organes sur les morts encéphaliques et leur acheminement
jusqu'aux receveurs, et cela, sans délais. C'est une
première raison pour calquer ce réseau sur les
six ou sept grands réseaux régionaux existants
en France.
L'autre enjeu est celui de la thérapie cellulaire. Il
suppose un effort de recherche colossal, des investissements
financiers considérables et un haut niveau de contrôle
éthique. Le « marché » potentiel est
énorme. La compétition est désormais mondiale.
Pour gagner, cela suppose d'accepter de concentrer l'effort
sur quelques sites seulement et d'éviter la dispersion
des forces françaises, faibles par rapport à celles
d'autres pays. Autre raison qui plaide en faveur de ces grandes
régions.
La génomique, les neuro-sciences, les maladies à
prion, semblablement, supposent d'atteindre une certaine masse
critique. La concentration sur quelques sites, de taille européenne,
au moins, s'impose. L'époque n'est plus au bec Bunsen,
elle est au cyclotron.
Pour autant, l'hypertechnicité de la médecine
de demain, qui place les enjeux à l'échelle mondiale,
en nous montrant qu'il est possible, encore plus qu'hier, de
repousser la frontière entre la vie et la mort, aide
à prendre conscience de la fragilité de la vie,
de sa propre vie et de sa bonne santé. Là encore,
comme en bien d'autres domaines, le global renvoie au local.
Les grandes régions de la compétition médicale
mondiale se conjuguent avec les territoires du quotidien, dont
l'action publique doit s'efforcer de faire des « espaces
du bien-être ».<
Responsabilisation des acteurs du système
De 1945 à 2001, la santé a accumulé d'énormes
progrès mais aussi de gigantesques déficits. La
complexité du système est allée croissante
: diversification des cotisants, extension des risques couverts,
croissance de la proportion des non-actifs, développement
et diffusion de l'offre de soins, augmentation du coût
des soins, consumérisme des patients.
Aujourd'hui, si les Français sont en meilleure santé,
leur système de santé est malade. De nombreuses
inégalités géographiques et sociales persistent.
L'avenir du système de santé passe par une plus
grande responsabilisation des acteurs du système. Lointains,
la sécurité sociale et l'État ont déresponsabilisé
les acteurs, professionnels et usagers. Renouer avec la jungle
des régimes spéciaux permettrait certes un rapprochement
responsabilisant de tous les acteurs : elle aboutirait d'abord
à ré-instaurer l'iniquité de la condition
humaine.
La seule solution est d'avancer dans la voie de la régionalisation
de la santé. L'acte II de la décentralisation
doit aussi être l'acte II de la sécurité
sociale. La régionalisation manquerait son but de responsabilisation
des acteurs si elle n'était pas à géométrie
variable : territoires du quotidien, Pays, agglomérations,
régions, grandes régions... à chaque échelon
territorial sa fonction et ses responsabilités dans un
système de santé garanti et contrôlé
par l'État.
Les territoires sont, à n'en pas douter, pour la santé,
le grand chantier du début du XXIe siècle. La
prospective est ici une perspective. Une perspective pour la
vie.
Émmanuel Vigneron.
Ce texte est à paraître dans Santé et
territoires, les enjeux, éd. de l'Aube / Datar.
Propositions pour de nouveaux territoires de la santé
1. C'était un petit jardin (Chanson de Jacques Dutronc)
Redéfinissons les territoires de la santé en les
centrant autour de l'usager et de ses besoins. Finissons-en
avec des secteurs
sanitaires et psychiatriques qui n'ont d'autres vertus que leur
existence administrative et leur subordination à des
chefferies hospitalières. Faisons émerger des
« bassins de santé » en cohérence
avec les Paysb et les agglomérations.
2. On ne fait bien que ce que l'on fait souvent
On ne peut pas saupoudrer un peu de tout partout. Perte de qualité,
perte de chance, manque de moyens, manque de ressources humaines.
Favorisons les réseaux de soins entre bassins de vie
quotidienne (médecine de ville) et bassins de santé
(hôpital). Décloisonnons le financement des soins
et de la santé en le régionalisant.
3. On ne fait bien que ce que l'on sait faire
On peut, depuis Paris, répartir des structures, allouer
des ressources, on ne peut pas prendre en compte dans leur complexité
les besoins de santé de chaque Pays, de chaque agglomération.
Les ARH, dans leur configuration actuelle, reproduisent à
l'échelle régionale ce mode de financement. Pour
ne plus financer des structures mais des projets de santé,
allons vers de véritables agences régionales de
santé, l'État restant maître des horloges,
conformément à la Constitution.
4. Des hommes avant des pierres
Le gros problème à venir est celui de la démographie
médicale et de l'identification des besoins de santé.
C'est un problème local, une somme de problèmes
locaux, instables. Il se pose ici mais pas là. Il impose
un suivi en temps réel.
Créons une Agence nationale de démographie et
de géographie sanitaires au service des ARH et du ministère
de la Santé, chargée d'allumer les warning des
territoires, de localiser les problèmes, les besoins,
de reconnaître les
territoires pertinents pour les réseaux
de santé.
"Territoires et économie
de la santé"
Les Presses universitaires de France (Puf) lancent une nouvelle
collection, « Territoires et économie de la santé
», dirigée par Emmanuel Vigneron qui se propose
de mettre à la portée d'un large public les travaux
de recherche scientifique en géographie et en économie
de la santé, ainsi que ce qui a trait à la planification
et aux politiques de santé.
Quatre premiers ouvrages ont été publiés
en octobre 2001 :
- Climat et santé de Jean-Pierre Besancenot,
- Distance et santé, La question de la proximité
des soins d'Emmanuel Vigneron,
- Régulation des dépenses de santé et gestion
hospitalière : la fin d'un conflit ? de Michel Nogues,
- Vieillir à domicile Limitations d'activités
et prise en charge de la dépendance de Jean-Pierre Thouez.
journal de TERRITOIRES
n°423 - décembre 2001
> L'ARTICLE DU MOIS
Sortir du blocage institutionnel :
quand le local invente le national.
Par Pierre Larrouturou, président
de Nouvelle donne.
Pour connaître mieux les analyses et les
7 propositions de Nouvelle Donne : 80, rue de la Roquette 75011
Paris, tél : 01 55 28 32 60, ou lire La gauche est
morte, vive la gauche ! aux Presses de la Renaissance.
Coup de projecteur sur deux propositions de l'association Nouvelle
donne pour la modernisation des institutions françaises
: la loi d'initiative citoyenne (et non seulement le référendum)
et le principe d'homogénéité des conditions
de vie sur le territoire, qui pousse vers le haut l'idée
de continuité du service public.
Depuis trente ans, notre pays a formidablement progressé
en matière scientifique, technique et économique,
mais tout ce qui est du domaine social ou politique au niveau
national semble au contraire stagner ou régresser. Il
y a toujours 3 400 000 inscrits à l'ANPE, 1 100 000 RMIstes
et 4 millions de précaires payés en dessous du
Smic. Il y a toujours 5 millions de personnes qui vivent dans
des quartiers « difficiles » et 4,5 millions dans
des zones rurales « en revitalisation ». L'Europe
est en panne et les inégalités entre le Nord et
le Sud ne cessent d'augmenter Comment expliquer l'actuelle dégradation
de la réflexion et de l'action politique au niveau national
? Ce ne sont pourtant pas les idées ni les expérimentations
qui manquent. La société civile s'est mise en
mouvement ; des associations, des syndicats, des élus
locaux, de multiples réseaux se sont mis au travail pour
imaginer demain. Mais quand il faut passer de l'expérimentation
à la généralisation, quand les pionniers
s'adressent aux politiques nationaux pour qu'ils prennent le
relais, ils se heurtent à un mur. « Le poisson
pourrit par la tête », dit le proverbe chinois.
Notre pays est sans doute le pays occidental dans lequel la
classe politique fonctionne le plus en vase clos, coupée
du reste du pays et incapable de se renouveler. « Le seul
pays d'Europe dont les institutions ressemblent aux nôtres,
c'est la Roumanie », explique un professeur de droit constitutionnel.
« Le Conseil de l'Europe a recommandé aux élites
roumaines de s'inspirer des institutions françaises pour
rédiger leur nouvelle Constitution : après vingt
ans de dictature, certains estimaient qu'un passage direct à
la démocratie était risqué. » Comment
sortir du blocage ? Pour partager autrement le pouvoir, pour
permettre l'expression de la société civile, Nouvelle
donne propose sept réformes. Nous n'allons parler ici
que des deux les plus essentielles : la loi d'initiative citoyenne
(Lic) et le principe d'homogénéité des
conditions de vie.
"Adapter très vite notre
contrat social"
L'idée est simple : toute proposition de loi ayant recueilli
la signature de 300 000 citoyens est inscrite à l'ordre
du jour de l'Assemblée dans les six mois qui suivent
son dépôt. Les trois premiers signataires disposent
de cinq minutes à la télévision à
20h30 sur chacune des cinq principales chaînes pour expliquer
le sens de leur initiative. Si, au bout de deux ans, la loi
n'est pas votée et promulguée ou si le texte voté
ne leur convient pas (suite aux amendements qu'il a reçu),
les trois premiers signataires peuvent demander que soit organisé
un référendum. Il doivent pour cela recueillir
600 000 signatures dans dix régions différentes.
En Espagne, en Irlande comme en Italie, avec 500 000 signatures,
on peut obtenir un référendum pour annuler tout
ou partie d'un texte législatif qui vient d'être
voté. Ce pouvoir donné au citoyen ne peut être
utilisé que pour s'opposer à une loi votée
par « le haut ». Le but de notre loi d'initiative
citoyenne est au contraire d'orienter de façon constructive
l'énergie et l'intelligence des réseaux citoyens.
Cette réforme nous paraît indispensable. Elle met
fin au fossé entre gouvernants et gouvernés. Elle
nous donne les moyens d'adapter très vite notre contrat
social. Un des principaux intérêts de la Lic est
en effet de pouvoir s'appuyer sur des expériences locales,
pour faire émerger sur des sujets complexes et conflictuels
des consensus plus forts et plus rapides que ceux que l'on dégage
au niveau national.
Principe « d'homogénéité des conditions
de vie »
En Allemagne, pays où l'histoire a prouvé le pouvoir
destructeur des inégalités sociales quand elles
deviennent trop fortes, on a inscrit dans la loi fondamentale
le principe de « l'homogénéité des
conditions de vie » sur l'ensemble du territoire. De ce
principe découlent toute une série de conséquences
concrètes sur la présence de services publics
sur l'ensemble du territoire et sur l'homogénéité
des ressources fiscales par habitant. L'Allemagne a mis en place
un dispositif qui écrête les ressources fiscales
des villes et des Länder les plus riches pour renforcer
les ressources des villes et des Länder les plus pauvres
afin que tous aient des ressources (rapportées au nombre
d'habitants) à peu près comparables. Comment parler
de liberté et de citoyenneté si certaines communes
ont des budgets trois fois plus faibles que d'autres pour des
obligations ou des aspirations des citoyens comparables ? Inscrire
un tel principe d'homogénéité dans notre
Constitution amène à modifier rapidement la fiscalité
locale et les transferts financiers. Il ne s'agit pas de créer
des fonds nouveaux, mais de les doter suffisamment et d'arrêter
les déclarations d'intention non suivies d'effets. Si
l'on ne corrige pas le tir très rapidement, les inégalités
entre territoires vont continuer de s'accroître. Spontanément,
les investissements privés se détournent des zones
rurales et des quartiers « politique de la ville »
et vont là où la population est la plus riche
et la plus dense. L'inscription de ce principe dans la constitution
est un garde fou, un filet de sécurité qui peut
ouvrir de nouvelles libertés et contribuer à accélérer
un mouvement de décentralisation et de déconcentration
que certains bloquent par peur d'une fragmentation plus grande
des services publics et des territoires. Veut-on donner plus
d'autonomie aux régions ? « Non ! Sinon ça
va finir comme en Espagne ou en Italie, où les régions
riches ne veulent plus payer pour les pauvres », répondent
certains. Ne faudrait-il pas favoriser l'expérimentation
et l'autonomie dans certains établissements scolaires
ou à l'hôpital ? « Non, car ce serait la
fin du service public ! », disent certains, car ils sont
dans des zones où, déjà, le principe d'égalité
est mis à mal. Inscrire dans la Constitution le principe
d'homogénéité des conditions de vie permettrait
de mettre fin à ces inquiétudes, parfois bien
légitime.
